Główny / Kaszel

Rozcięcie zrostów

Zrost wewnątrzmaciczny (zespół Ashermana) - zrosty wewnątrzmaciczne między oddzielnymi częściami błony śluzowej macicy, prowadzące do całkowitego lub częściowego zatarcia (przerostu) jamy macicy. W obecności zrostów normalne endometrium może ulegać zanikowym zmianom. Zrost wewnątrzmaciczny prowadzi do załamania funkcji menstruacyjnej, tworzy mechaniczne przeszkody dla rozwoju plemników, pogarsza warunki do implantacji komórki jajowej.

Obecność tego zespołu może zakłócać zapłodnienie in vitro. Następnie pojawiają się główne objawy zespołu Ashermana - hipomenorrhea (skąpe miesiączkowanie), wtórny brak miesiączki (ustanie miesiączki), algomenorrhea (bolesne miesiączki), samoistne poronienia, poronienie, niepłodność, czasami rozwija się hematometr (gromadzenie krwi w macicy).
Aby potwierdzić diagnozę i ustalić dokładną lokalizację zrostów, zaleca się USG, hydrosonografię i histeroskopię diagnostyczną.

Przyczyny Synechia

Najczęstszą przyczyną zespołu Ashermana są wcześniejsze urazy mechaniczne podstawnego endometrium. Uszkodzenie śluzówki macicy może wystąpić w wyniku aborcji chirurgicznej, stosowania wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych, diagnostycznego łyżeczkowania jamy, operacji w macicy (miomektomia, metroplastyka). Uszkodzenie błony śluzowej macicy może nasilić się przez dodanie zakażenia z rozwojem zapalenia błony śluzowej macicy. Rozwój zrostów wewnątrzmacicznych może być wspomagany przez teberculosis narządów płciowych, wkraplania wewnątrzmaciczne, radioterapię nowotworów macicy i jajników. Często powstawanie wewnątrzmacicznego zrostu występuje na tle poprzednio pominiętej aborcji.

Klasyfikacja zrostów wewnątrzmacicznych

Głównym kryterium klasyfikacji jest to, jak zamknięta jest jama narządowa, jak wiele zmian patologicznych na nią wpłynęło. Przyjmuje się przeznaczenie 3 stopni synechii wewnątrzmacicznej:

  • Pierwszy. Najlżejsza forma, w której wypłynęło mniej niż ¼ jamy macicy, cienkie zrosty, ujścia jajowodów są bezpłatne.
  • Drugi. Rozpoznaje się ją, gdy zaangażowana jest 14 do 34 macicy, a ujścia rur są zablokowane, choć nie do końca.
  • Po trzecie. W grę wchodzi ponad 34 jamy macicy, tj. macica jest prawie całkowicie zamknięta.

Leczenie chirurgiczne

Jedynym skutecznym leczeniem jest rozwarstwienie macicy wewnątrzmacicznej. Operacja odbywa się pod kontrolą histeroskopu: jest to rura ze źródłem światła, kamerą i instrumentem chirurgicznym, która umożliwia wyświetlanie obrazu macicy na ekranie. Zaleca się stosowanie mechanicznej separacji zrostów, ale także histeroresektoskopu - do przeprowadzenia interwencji może być wymagane „elektrokoagulacja”. Operacja jest bezpieczna, zdrowa tkanka prawie nie jest uszkodzona, więc okres powrotu do zdrowia po jej zakończeniu jest krótki.

Aby zapobiec perforacji narządów, wykonuje się sekcję wewnątrzmacicznego zrostu pod kontrolą sprzętu ultradźwiękowego. Aby zapobiec nawrotom, po interwencji przepisano terapię hormonalną lub podawano IUD przez 1-2 miesiące. Prognoza jest zwykle korzystna, ale zależy od stopnia uszkodzenia. Im lżejszy stopień, tym prostsza obsługa i mniejsze ryzyko komplikacji. Po wycięciu zrostów 2 i 3 stopni w ciągu 2-3 miesięcy, pożądane jest wykonanie histeroskopii kontrolnej. Możesz zaplanować ciążę po przywróceniu funkcji menstruacyjnej (zwykle po 3-4 miesiącach). Ale nawet w przypadku skutecznej terapii kobiety, u których w przeszłości doszło do zespolenia macicy, wymagają szczególnej uwagi ginekologów położników podczas ciąży.

Rozwarstwienie zrostów warg sromowych

Synechiae są cienkim jasnoszarym filmem między wargami sromowymi i pojawiają się w wyniku wpływu czynników zewnętrznych lub wewnętrznych lub z powodu wad wrodzonych. Eksperci zauważają, że najbardziej niebezpiecznym okresem w rozwoju fuzji warg sromowych jest wiek od 1 do 3 lat i 7-8 lat.

Jak pojawiają się synechiae

W przypadku normalnego rozwoju seksualnego dziecka spoidło tylne pochwy ogranicza wejście do przedsionka, podczas gdy wargi sromowe mają cienką warstwę nabłonka i sąsiadują ze sobą. Jeśli srom jest w porządku, istnieje wyraźne rozróżnienie między wargami sromowymi i wargami sromowymi z dużą i widoczną szczeliną narządów płciowych, która pozwala na swobodne badanie pochwy.

Rozwarstwienie zrostów warg sromowych - usunięcie zrostów sromu lub przedsionka pochwy, które wyrażają się w naroślach warg sromowych (czasami dochodzi do zespolenia dużych warg z małymi wargami).

Wraz z rozwojem zaburzeń dochodzi do przerostu warg sromowych, aw bardziej złożonych przypadkach do połączenia małych i dużych warg. Synteza jądrowa może nastąpić w pierwszych dniach życia dziecka lub w procesie rozwoju. Pierwsze objawy to wysypka, zaczerwienienie i złuszczanie w obszarze intymnym.

Tworzenie zrostów powoduje trudności w oddawaniu moczu, a wraz z rozwojem patologii mocz wpływa do pochwy, co przyczynia się do rozwoju chorób zapalnych.

Objawy choroby

W większości przypadków pojawienie się zrostów może być bezobjawowe, co komplikuje ich diagnozę i przyczynia się do rozwoju powikłań. Główne objawy choroby to:

  • częste oddawanie moczu;
  • stały wyciek moczu, chociaż dziecko stale idzie do garnka;
  • strumień moczu jest skierowany w górę, a nie w dół;
  • dziewczyna czuje dyskomfort (nieustannie fidgetuje się na garnku, skarży się na ból, krzyki, napięcia);
  • zaczerwienienie narządów płciowych i pojawienie się wysypki, świąd;
  • zmywanie jest bolesne, dziecko ciągle płacze;
  • rozcieńczenie warg sromowych jest bolesne, widoczna jest tylko część pochwy.

Dlaczego powstają synechie?

Eksperci identyfikują następujące czynniki powodujące przyleganie warg

  • Naruszenie zasad higieny. Częste mycie mydłem może zakłócać błonę śluzową sromu, sprzyjać powstawaniu mikropęknięć i ran. Brak wymywania przyczynia się do rozwoju organizmów chorobotwórczych.
  • Choroby zakaźne. Dziecko może zostać zarażone infekcją narządów płciowych podczas porodu, przy użyciu zwykłej myjki lub ręcznika, podczas kąpieli w naturalnym stawie.
  • Reakcja alergiczna. Alergie mogą wpływać nie tylko na skórę dziecka, ale także na błony śluzowe. W tym przypadku alergeny pokarmowe są najczęściej przyczyną narastania genitaliów. Choroba może rozwinąć się jako reakcja alergiczna na pieluchy, proszek do prania, mydło i inne środki.
  • Zaburzenia hormonalne. Choroba rozwija się z brakiem hormonu estrogenu.
  • Ciąża występująca z zakażeniem wewnątrzmacicznym.
  • Niewłaściwy wybór bielizny i pieluch. Podczas wcierania narządów płciowych powstają mikropęknięcia, które sprzyjają fuzji warg. Przegrzanie dziecka powoduje wysypkę pieluszkową, która niekorzystnie wpływa na narządy płciowe.

Diagnoza zrostów warg sromowych

Tylko lekarz może ustalić diagnozę - zrosty warg sromowych, po przeprowadzeniu badania wzrokowego i szeregu studiów medycznych. Niezależna diagnoza i leczenie choroby może prowadzić do pogorszenia stanu dziecka.

Do dokładnej diagnozy konieczna jest:

  • kontrola wzrokowa ust przez ginekologa dziecięcego;
  • wulwoskopia (bezkontaktowe badanie kolposkopowe zewnętrznych narządów płciowych za pomocą urządzenia optycznego);
  • badanie serologiczne wymazów i identyfikacja bakteryjnych przyczyn zapalenia;
  • testy na choroby układu moczowo-płciowego (chlamydia, mykoplazmoza i inne);
  • badania krwi i moczu;
  • badanie krwi na cukier;
  • testowanie chorób inwazyjnych (wykrywanie robaków i dysbiozy);
  • w obecności wad wrodzonych wykonuje się USG narządów miednicy.

Jak rozdziela się zrosty

W zależności od wskazań i stopnia rozwoju leczenia można przeprowadzić w następujący sposób:

  • stosowanie specjalnych maści;
  • zrosty wargowe.

Dzięki szybkiemu wykrywaniu procesu fuzji małych warg stosuje się maści hormonalne, które zawierają estrogen w swoim składzie, rozpuszczają powstałą błonę i przyczyniają się do odłączenia. Podstawą leczenia farmakologicznego jest stosowanie maści na obszarze krocza przez 3-4 tygodnie.

Jeśli zrosty nie powodują dyskomfortu i nie szkodzą zdrowiu, lekarz może zastosować taktykę oczekiwania z ciągłym monitorowaniem stanu zdrowia dziecka. Ta technika opiera się na niezależnej produkcji hormonu estrogenu podczas dojrzewania płciowego.

Usunięcie zrostów jest skrajnym środkiem w leczeniu i jest podejmowane tylko w przypadku naruszenia procesu oddawania moczu lub braku efektu stosowania kremów leczniczych, gdy film staje się bardzo gęsty. Operacja jest bezbolesna i bezpieczna dla dziecka, ale proces rehabilitacji jest bardzo długi i nieprzyjemny.

Leczenie chirurgiczne obejmuje:

  • znieczulenie ogólne lub miejscowe;
  • leczenie narządów płciowych za pomocą środka znieczulającego;
  • usunięcie filmu za pomocą skalpela przez kilka sekund;
  • leczenie ran środkami antyseptycznymi;
  • okres rehabilitacji (leczenie ran specjalnym kremem, antybiotyki w postaci maści, kąpiele siedzące).

Interwencji chirurgicznej w celu usunięcia nagromadzenia narządów płciowych u małych dzieci może towarzyszyć uraz psychiczny (spowodowany silnym bólem po zabiegu) i występowanie nawrotu choroby.

Warto pamiętać, że skuteczne leczenie nie gwarantuje braku narastania w przyszłości. Konieczne jest ciągłe monitorowanie stanu zdrowia, ponieważ do 8 lat istnieje możliwość zaostrzenia choroby. Z wiekiem błona śluzowa sromu gęstnieje, co zmniejsza podatność na drażniące środowisko.

Rozwarstwienie zrostów w macicy

Podręcznik

  1. Klasyfikacja
    • Jak klasyfikuje się zrosty w jamie macicy
  2. Objawy i diagnoza
    • Jak diagnozować zrost w macicy
  3. Macica Synechia i ciąża
    • Zrost wewnątrzmaciczny jako czynnik niepłodności

Zadaj pytanie

Wideo

Histeroskopia i resektoskopia: Synechia

Czas odczytu: min.

Synechia (zrosty) - patologiczne formacje tkanki łącznej, które prowadzą do zespolenia (częściowego lub całkowitego) jamy macicy. Główną metodą pozbycia się ich dzisiaj jest ich rozbiór. Najczęściej operacja jest wykonywana przez szyjkę macicy pod stałą kontrolą wzrokową endoskopu. Jednocześnie zdrowe endometrium nie jest uszkodzone, a powrót do zdrowia po zabiegu jest szybki.

Cele leczenia

Rozcięcie zrostów w macicy odbywa się w celu:

  • odzyskiwanie miesiączki;
  • korekta funkcji rozrodczych.

Pod wieloma względami wynik leczenia chirurgicznego zależy od stopnia uszkodzenia jamy macicy przez zrosty, ich rodzaju i gęstości.

Uzyskaj bezpłatną konsultację z lekarzem

Przebieg działania

Rozcięcie zrostów wewnątrzmacicznych wykonuje się w szpitalu ginekologicznym. Przed zabiegiem konieczne jest zaliczenie ogólnych testów, a także określenie rodzaju zrostów za pomocą ultradźwięków, histerosalpingografii (metoda badania rentgenowskiego) i diagnostycznej histeroskopii.

Usuwanie zrostów może odbywać się na różne sposoby:

  • Lekarz może podzielić centralną synechię za pomocą samego histeroskopu. W tym przypadku formacja nie jest rozcięta i rozwiedziona ze ścianami macicy;
  • Słabe, niestabilne synechie można łatwo zniszczyć za pomocą histeroskopu, kleszczy lub nożyczek;
  • Do wycinania zrostów włóknistych, które są zwykle gęste i trudne do usunięcia, stosuje się nóż elektryczny lub laserowy, histeroresektoskop.

Aby uniknąć perforacji macicy podczas operacji, wykonuje się ją pod kontrolą laparoskopową lub ultradźwiękową.

W ciągu kilku miesięcy po zabiegu konieczna jest dokładna kontrola stanu jamy macicy kobiety, ponieważ możliwy jest nawrót choroby. Najczęściej występuje to u pacjentów z gęstą włóknistą zrostem lub gruźliczą chorobą narządów wewnętrznych. Aby zapobiec ponownemu pojawieniu się zrostów, można zalecić kurację hormonalną wysokimi dawkami estrogenów i gestagenów (zwykle 3-6 miesięcy). W tym czasie wzrost endometrium i przywrócenie funkcji menstruacyjnych.

Prognoza

Po zabiegu chirurgicznym i krótkim okresie rehabilitacji normalny cykl menstruacyjny zostaje przywrócony u 79–90% pacjentów. Dzięki stworzeniu naturalnej macicy, ciąża po rozcięciu zrostów w macicy staje się możliwa w 35-75% przypadków. Ciąża u tych kobiet wiąże się jednak z wysokim ryzykiem samoistnego poronienia, patologii przyczepu łożyskowego, krwawienia w okresie poporodowym.

Zrost wewnątrzmaciczny

Zrosty wewnątrzmaciczne są zrostami między oddzielnymi częściami błony śluzowej jamy macicy między sobą, co prowadzi do jej całkowitego lub częściowego zespolenia. Istnieje kilka teorii na temat mechanizmów powstawania wewnątrzmacicznego zrostu, ale miejsce wiodące należy do mechanicznego uszkodzenia warstwy nabłonkowej błony śluzowej macicy, nasilonego przez dodanie wtórnej infekcji. Częściej zrosty w jamie macicy są diagnozowane w ciągu pierwszych czterech tygodni po skomplikowanej aborcji (67%), porodzie lub kiretażu diagnostycznym, to znaczy w przypadku naruszenia integralności nabłonka wyściełającego macicę.

Ponadto, na tle błony śluzowej macicy, „zamrożonej” ciąży, po operacjach na macicy, lub z powodu obecności wkładki wewnątrzmacicznej, tworzą się czasami zamazy wewnątrzmaciczne.

W odpowiedzi na uraz lub zapalenie zakaźne w endometrium tworzą się cienkie pasma tkanki łącznej. Na początku wyglądają jak cienkie, delikatne filmy, a następnie zamieniają się w gęste pasma, które zaciskają ściany macicy.

Błona śluzowa (endometrium) wyściełająca jamę macicy składa się z trzech nierównych warstw komórek: 25% całkowitej grubości śluzówki macicy to warstwa podstawna, 50% jest funkcjonalna, a pozostała część (25%) należy do środkowej warstwy komórek nabłonkowych. Każda z tych warstw ma pewne charakterystyczne cechy strukturalne i spełnia określoną funkcję, ale wszystkie są ściśle związane ze wspólnym układem krążenia i mają na celu zapewnienie normalnego dostarczania płodu i porodu.

Podstawowa, wewnętrzna warstwa nie reaguje na cykliczne wahania hormonalne. Charakteryzuje się obecnością elastycznych i łącznych włókien tkankowych, które nadają endometrium największą wytrzymałość, elastyczność i rozciągliwość.

Funkcjonalna, zewnętrzna warstwa nabłonkowa jest zależna od hormonów. Zawiera dużą liczbę naczyń krwionośnych i struktur gruczołowych. Symetrycznie cykliczne wahania hormonalne w zależności od faz cyklu miesiączkowego, warstwa ta zmienia skład komórkowy i grubość. W pierwszej połowie cyklu, pod wpływem działania estrogenu, warstwa funkcjonalna rozszerza się i rośnie wraz z dużą liczbą naczyń. Kiedy dominujący wpływ estrogenu kończy się (druga faza), warstwa funkcjonalna zaczyna stopniowo oddzielać się od ściany macicy i jest całkowicie eliminowana z jamy macicy podczas menstruacji.

Znajdująca się pomiędzy podstawową i funkcjonalną środkową warstwą endometrium pełni funkcję strefy przejściowej i zawiera elementy komórkowe właściwe dla obu warstw. Po zakończeniu miesiączki komórki warstwy wewnętrznej i środkowej biorą udział w przywracaniu integralności powierzchni jamy macicy.

Źródłem powstawania wewnątrzmacicznego zrostu jest warstwa podstawna. W rzeczywistości ich tworzenie jest podobne do zrostów w każdym narządzie płciowym z błoną śluzową.

Obraz kliniczny zrostów w macicy zależy od deformacji jamy macicy, gęstości i liczby zrostów. Czasami obecność wewnątrzmacicznego zrostu nie powoduje aktywnych dolegliwości i jest diagnozowana przypadkowo. Nieregularności miesiączkowe i bezpłodność należą do dolegliwości pacjentów z zrostem wewnątrzmacicznym.

Zrost wewnątrzmaciczny i ciąża - niekorzystna kombinacja, z wysokim prawdopodobieństwem powikłań w trakcie ciąży, porodu i po nich.

Diagnozowanie zrostów wewnątrzmacicznych jest możliwe tylko za pomocą środków instrumentalnych, z których najbardziej wiarygodnym jest histeroskopia.

Usunąć zrost wewnątrzmaciczny jest możliwy tylko przez rozwarstwienie.

Przyczyny wewnątrzmacicznego zrostu

Najbardziej wiarygodną hipotezą występowania zrostów w jamie macicy pozostaje traumatyczna teoria, zgodnie z którą proliferacja zrostów następuje po znacznym mechanicznym uszkodzeniu podstawowej warstwy śluzówki macicy. Rola infekcji jako przyczyny wewnątrzmacicznego zrostu jest uważana za drugorzędną.

W odpowiedzi na uszkodzenia mechaniczne, nabłonek warstwy podstawowej ma tendencję do przywracania poprzedniej integralności i gwałtownie rośnie, angażując w tym procesie mięśnie i włókna włókniste. Tworzą się specyficzne sznury, składające się ze struktur komórkowych właściwych dla warstwy podstawowej i leżącej poniżej. W ich składzie mogą dominować delikatne i plastyczne elastyczne włókna kolagenowe lub „gruboziarnista” tkanka łączna. Z czasem synechy „zaciskają” ściany jamy macicy i znacznie ją deformują. W cięższych przypadkach jama macicy może się całkowicie zamknąć, a endometrium może zapaść.

W zależności od tego, jakie struktury komórkowe utworzyły zrost wewnątrzmaciczny, wyróżnia się kilka typów:

- Lekka synechia. Przypominają cienki film, bardzo „delikatny” i delikatny. Uformowana błona śluzowa warstwy podstawowej.

- Średnia synechia. Oprócz komórek nabłonkowych zawierają one gęstsze włókna tkanki włóknistej i mięśniowej.

- Najbardziej gęsta, ciężka, synechia. Tworzone przez grubą tkankę łączną.

Pierwszy miesiąc po porodzie lub przerwaniu ciąży jest uważany za najbardziej niebezpieczny pod względem pojawienia się wewnątrzmacicznego zrostu, ponieważ w tym czasie endometrium aktywnie regeneruje się na tle rozległej powierzchni rany. Każdy kolejny łyżeczkowanie jamy macicy zwiększa ryzyko wystąpienia zrostu wewnątrzmacicznego o 8%.

Większość przypadków powstawania zrostów wewnątrzmacicznych jest rejestrowana u pacjentów po łyżeczkowaniu o „zamrożonej” ciąży. Po uwolnieniu jamy macicy z martwego embrionu pozostają w niej małe fragmenty tkanki łożyska i stają się one źródłem tworzenia zrostów, aż do zakończenia fizjologicznej regeneracji endometrium.

Jeśli uszkodzenie śluzówki macicy jest powikłane zakaźnym zapaleniem, wysięk zapalny bierze udział w tworzeniu zrostu wewnątrzmacicznego. Gromadzi się, staje się bardziej lepki, gęsty, tworzy sznury i „skleja” jamę macicy. Wśród przyczyn wewnątrzmacicznego zrostu pochodzenia zakaźnego, prowadzi się zakażenia gruźlicą.

Objawy i oznaki zrostu wewnątrzmacicznego

Obraz kliniczny zrostów w jamie macicy zależy przede wszystkim od liczby synechi, ich rodzaju (lekki, średni lub ciężki) i lokalizacji. Stopień zespolenia jamy macicy wpływa na objawy choroby i decyduje o powodzeniu terapii. Dlatego niezwykle ważne jest określenie częstości występowania zrostów wewnątrzmacicznych.

I stopień. Ma małe (mniej niż 25% powierzchni endometrium) rozprzestrzenianie się zrostów. Z reguły wewnątrzmaciczne zrosty są cienkie, przypominają filmy, nie są zlokalizowane w dnie i ustach jajowodów.

II stopień. 25 - 75% jamy macicy bierze udział w procesie patologicznym. Ściany macicy są wolne, zrosty nie „przyklejają się” do nich, ale mogą częściowo zablokować dno macicy i ujście jej rurek.

III stopień. Ma znaczący (ponad 75%) udział endometrium w zrostach. Synechiae są gęste i nieelastyczne, są w stanie znacznie zdeformować jamę macicy i spiąć ściany macicy między nimi.

Wszelkie wewnątrzmaciczne zrosty deformują macicę, więc chorobie prawie zawsze towarzyszą zaburzenia miesiączkowania. W związku ze spadkiem powierzchni warstwy funkcjonalnej endometrium miesiączka staje się skąpa, tworzy się zespół hipomenstruacyjny, aw cięższych przypadkach menstruacja całkowicie ustaje (brak miesiączki).

Jeśli tylko dolna część jamy macicy częściowo przerasta, a śluzówka macicy nadal normalnie funkcjonuje, krew miesiączkowa zostaje usunięta poza czasem. Dlatego miesiączka przychodzi z opóźnieniami i trwa dłużej, w postaci skąpego ciemnego wydzieliny. Jeśli jama macicy w dolnej części rośnie całkowicie, krew menstruacyjna pozostaje w macicy i powstaje hematometr.

Wraz z zaburzeniami miesiączkowania pacjent zauważył dręczące bóle w projekcji macicy o różnym natężeniu.

Znaczne stopienie jamy macicy, zmniejszając powierzchnię normalnie funkcjonującego endometrium, uniemożliwia prawidłowe wszczepienie komórki jajowej. W przypadku umiejscowienia wewnątrzmacicznego zrostu w obszarze ujścia jajowodów zapłodnienie staje się niemożliwe. Niepłodność obserwuje się u 60% pacjentów z zrostem w macicy.

Jednocześnie istniejące wewnątrzmaciczne zrosty i ciąża prowadzą do negatywnego scenariusza. Ciąża jest przedwcześnie zakończona w okresach wczesnego poronienia lub późnego porodu przedwczesnego. Synechia wewnątrzmaciczna wywołuje patologię łożyska: może rosnąć do ściany macicy. Ze względu na wysokie ryzyko nie noszenia dziecka, lepiej zaplanować ciążę po wycięciu zmyć wewnątrzmacicznych.

Niemożliwe jest zdiagnozowanie obecności zrostów w macicy na podstawie wywiadu i badania, ponieważ ich objawy kliniczne są niespecyficzne i podobne do objawów innych chorób.

Najbardziej niezawodną metodą diagnostyczną w przypadku zrostów wewnątrzmacicznych jest histeroskopia. Synechy są wizualizowane jako białawe sznury o różnej grubości, długości i gęstości, które znajdują się między ścianami macicy, w kanale szyjnym. Łagodna synechia wewnątrzmaciczna przypomina pajęczynę, jest cienka, jasnoróżowa, z naczyniami widocznymi wewnątrz. Bardziej szorstkie zrosty są pozbawione naczyń krwionośnych, gęste, białe, rozciągają się wzdłuż bocznych ścian macicy i znacznie deformują jej jamę.

Przy częściowym zespoleniu jamy macicy podczas histeroskopii uwidacznia się wiele gęstych poprzecznych sznurów, które tworzą wiele otworów, wgłębień i małych wgłębień.

Jeśli proces klejenia uchwycił znaczną część macicy, histeroskopia nie pozwala na szczegółowe badanie. W tej sytuacji skorzystaj z bardziej złożonej metody - histerosalpingografii. Środek kontrastowy wstrzykuje się do jamy macicy. Wypełnia macicę i jamę jajowodów i „maluje” ich zawartość na zdjęciach rentgenowskich. Metoda pozwala zobaczyć, jak macica jest spleciona lub zdeformowana, a także określić obecność zrostów w jamach jajowodu.

Leczenie macicy wewnątrzmacicznej

Jedynym sposobem wyeliminowania wewnątrzmacicznego zrostu jest ich mechaniczny rozbiór. Z reguły pierwszy etap leczenia wykonuje się podczas histeroskopii diagnostycznej, gdy zrosty znalezione w jamie macicy są wycinane przy użyciu narzędzi chirurgicznych zaprojektowanych dla tej techniki pod niezbędną kontrolą wzrokową. Jeśli macica ma zrosty ciemieniowe, usuwa się je za pomocą ostrej łyżeczki.

Najłatwiejsza do wyeliminowania synechia świetlna, o konsystencji filmu. Delikatne zrosty są niszczone po dotknięciu końcówki histeroskopu. Medium, fibromięśniowa wewnątrzmaciczna synechia po krwawieniu z rozcięcia.

Ciężkie zrosty wewnątrzmaciczne utworzone przez grubą tkankę łączną nie krwawią, ale są cięte z trudem.

Każda procedura usuwania zrostów wymaga powtórnej kontroli histeroskopowej. Jeśli badanie kontrolne macicy po zabiegu wykaże, że zrosty nie są już obecne, a kąciki macicy, gdzie znajdują się ujścia jajowodów, są wolne, leczenie uważa się za udane.

Niestety, nawet najwyższej jakości chirurgiczne usunięcie zrostów wewnątrzmacicznych nie wyklucza nawrotu choroby. W 60% wspólnej gęstej synechii „powrót”. Wprowadzenie urządzenia wewnątrzmacicznego (takiego jak pętla Lipps) przez co najmniej jeden miesiąc czasami pomaga wykluczyć taki scenariusz.

Na tym kończy się rozcięcie wewnątrzszpikowego leczenia zrostów. Konieczne jest przywrócenie prawidłowej struktury i funkcjonowania śluzówki macicy, w tym celu stosują cykliczną terapię hormonalną przez 3-6 miesięcy.

Jeśli wewnątrzmaciczne zrosty powstają na podstawie procesu zakaźno-zapalnego, leczenie należy uzupełnić odpowiednią terapią przeciwbakteryjną.

Ciąża po rozcięciu zrostów wewnątrzmacicznych może wystąpić stosunkowo szybko, ale taki scenariusz, wbrew opinii pacjentów, nie jest skuteczny. Aby potencjalna ciąża mogła się prawidłowo rozwijać i zakończyć się porodem bez komplikacji, konieczne jest całkowite przywrócenie endometrium, wyeliminowanie składnika zakaźnego i odtworzenie prawidłowej funkcji hormonalnej.

Histeroskopowe leczenie zrostów wewnątrzmacicznych

Obecny etap rozwoju chirurgii endoskopowej naznaczony został otwarciem nowej sekcji ginekologii chirurgicznej - chirurgii wewnątrzmacicznej. Po raz pierwszy udaną histeroskopię wykonał Panteleoni w 1869 r. U kobiety z krwawieniem po menopauzie. Użył endoskopu Desormeaux A.J. z pewnymi ulepszeniami i był w stanie wyizolować polip i spalić go azotanem srebra. W 1978 roku J. Hamou wynalazł we Francji nowoczesny histeroskop, kładąc kamień węgielny pod proces zmniejszania średnicy endoskopów. W Stanach Zjednoczonych Neuwirth B. i DeCherney A. rozpoczęli produkcję elektroresekcji mięśniaków podśluzowych.

KONCEPCJA HISTOROKOPII.

Dzisiaj histeroskopia to nie tylko urządzenie wewnątrzmaciczne, ale także dostęp do operacji zachowujących narządy, które stanowią alternatywę dla tradycyjnych interwencji ginekologicznych na macicy (ryc. 1).

WSKAZANIA DO HISTOROKOPII.

Wskazania do histeroskopii chirurgicznej są następujące:

  • mięśniak podśluzowy macicy;
  • przegroda wewnątrzmaciczna;
  • zrost wewnątrzmaciczny;
  • polipy endometrium;
  • rozrost endometrium w obecności przeciwwskazań do terapii hormonalnej (cukrzyca, otyłość 3-4 łyżki., zakrzepowe zapalenie żył głębokich kończyn dolnych);
  • nawracający rozrost endometrium (brak efektu terapii hormonalnej).

Aby określić nasilenie zrostów w jamie macicy, a także wybór właściwej taktyki leczenia chirurgicznego, należy wysłać mi osobisty adres e-mail [email protected] [email protected], aby skopiować pełny opis ultrasonografii miednicy, jeśli to możliwe, dane histeroskopii nie trzeba robić) MRI miednicy, wskazać wiek i główne dolegliwości. Następnie mogę podać dokładniejszą odpowiedź na twoją sytuację.

PRZECIWWSKAZANIA DO HISTOROKOPII

Przeciwwskazaniami do histeroskopii i histeroresektoskopii są:

  • powszechne choroby zakaźne;
  • choroby serca, wątroby, nerek na etapie dekompensacji;
  • choroby zapalne szyjki macicy i pochwy (zwiększa ryzyko wstępującej infekcji);
  • pożądana ciąża (z wyjątkiem wskazań do fetoskopii w przypadku podejrzenia wad rozwojowych płodu);
  • obfite krwawienie z macicy (względne - zwiększa prawdopodobieństwo nieudanego badania);
  • niedawna perforacja macicy;
  • zwężenie szyjki macicy;
  • powszechny rak szyjki macicy (podatny na próchnicę).

WYPOSAŻENIE I NARZĘDZIA DO HYSTEROSKOPII

Sprzęt i narzędzia wymagane do interwencji wewnątrzmacicznych (ryc. 2):

  • kompleks laparoskopowy;
  • źródło zimnego światła o pojemności co najmniej 150 W;
  • aparatura do wdmuchiwania płynnych mediów - hysteromat;
  • hysteroskop o kącie widzenia (0, 12, 30, 70 stopni) i średnicy zewnętrznej (1-2, 3, 4 mm);
  • hysteroresektoskop;
  • elektrody (pętla z kątem nachylenia 90 ° i 45 °, kula, kształt litery L);
  • wziernik pochwy, podnośnik, pęsety pociskowe, sonda, przedłużacze Gegara do nr 10, kiretki.

Warunkiem wstępnym do wykonania histeroskopii jest rozciągnięcie macicy, co umożliwia zbadanie jej ścian. Podczas histeroskopii można użyć trzech rodzajów mediów:

  • dwutlenek węgla;
  • płynne media wysokocząsteczkowe (32% dekstrany, 70% dekstrozy, reopolyglukina);
  • płyny o niskiej lepkości (sól fizjologiczna, roztwór Ringera, 1,5% glicyna, 5% mannitol, 5% glukoza).

Wybierając kontrastowe medium do histeroresektoskopii, kierują się dwoma czynnikami - bezpieczeństwem pacjenta i optymalną wizualizacją. Zgodnie z tym, środek rozciągający macicy powinien mieć następujące właściwości:

  • zapewnić dobrą wizualizację;
  • stworzyć ciśnienie wewnątrzmaciczne wystarczające do rozciągnięcia macicy;
  • nie powodują hemolizy i zatoru;
  • mieć minimalny wpływ na plazmę;
  • nie zwiększać ciśnienia osmotycznego;
  • być dielektrykiem.

Każde środowisko ma swoje zalety i wady, co czyni je akceptowalnymi dla konkretnego typu histeroskopii. C czyta, że ​​nie ma idealnego środowiska do rozciągania macicy. Większość poważnych powikłań histeroskopii wynika z zaniedbania chirurgów w tej kwestii.

W diagnostycznej histeroskopii, zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych, powszechnie stosuje się dwutlenek węgla, który zapewnia dobrą widoczność, jest całkowicie nietoksyczny, szybko wchłaniany, łatwy w użyciu i niedrogi. Jego wstrzyknięcie wykonuje się za pomocą histeryczno-wdmuchiwacza, który umożliwia kontrolowanie ciśnienia wewnątrzpłucnego w granicach 40-80 mm Hg. przy szybkości przepływu gazu 30-40 ml / min. Jest to idealne środowisko w tych przypadkach, w których nie ma krwawienia z dróg rodnych. Nawet przy niewielkim krwawieniu medium gazowe staje się mętne, co utrudnia diagnozowanie patologii wewnątrzmacicznej. CO2 nie może być stosowany jako środek rozciągający podczas histeroresektoskopii (bezwzględne przeciwwskazanie), ponieważ ryzyko zatorowości gwałtownie wzrasta wraz z wpływem ciepła i energii na tkankę (ryc. 3).

W chirurgii wewnątrzmacicznej preferowane są media płynne. W ostatnich latach coraz większe zastosowanie roztworów o niskiej masie cząsteczkowej. Przepływowy projekt nowoczesnego histeroskopu zapewnia warunki do usuwania fragmentów krwi i tkanek, co tworzy wyraźny wygląd nawet w obecności krwawienia.

W przypadku histeroskopii operacyjnej ważne jest rozróżnienie między roztworami o niskiej masie cząsteczkowej poprzez ich zdolność do przewodzenia prądu elektrycznego: elektrolit (woda sterylna, roztwór soli fizjologicznej, roztwór Ringera) i elektrolit (glukoza, glicyna, sorbitol, mannitol). Procedury z zastosowaniem technik elektrochirurgicznych wymagają stosowania roztworów nieelektrolitowych, ponieważ elektrolity ulegają hemolizie i mogą powodować zaburzenia elektrolitowe. Zaletą bipolarnych resektoskopów jest możliwość korzystania z mediów elektrolitycznych, ponieważ prąd przechodzi między gałęziami instrumentu i nie rozciąga się na ciało pacjenta.

Oczywiście izotoniczny (0,9%) roztwór chlorku sodu ma pewne cechy „idealnego” podłoża do rozciągania jamy macicy, ponieważ nie podrażnia tkanek, izotoniczny z osoczem krwi, jest szybko usuwany z układu naczyniowego i tylko chwilowo zwiększa objętość krążącego płynu.

Identyczne, w tym właściwości optyczne, fizjologiczny roztwór 5% roztworu glukozy. Nie zawiera jednak elektrolitów, co pozwala na wykorzystanie go do resektoskopii monopolarnej. Główną wadą roztworów o niskiej lepkości jest zdolność do wywoływania nadmiernego nawodnienia, a zatem hiponatremii (zatrucia wodą).

Pomoc laparoskopowa jest stosowana, jeśli jest to konieczne, w celu kontroli histeroresektoskopii dla głębokości rozcięcia tkanki i perforacji macicy w następujących przypadkach:

  • duży rozmiar śródściennego komponentu węzła mięśniaków podśluzówkowych,
  • gruba i szeroka przegroda wewnątrzmaciczna,
  • wyraźne zrosty bliznowe (zrosty) w macicy;
  • proponowane prowadzenie połączonych operacji na jamie brzusznej i miednicy małej (salpingo-owarioliza, konserwatywna miomektomia, resekcja jajników, itp.).

DIAGNOSTYCZNA HYSTEROSKOPIA I ENDOMETRIA BIOPSY

Wskazania do histeroskopii to:

  • podejrzewana endometrioza wewnętrzna;
  • mięśniaki macicy;
  • podejrzewany zrost wewnątrzmaciczny;
  • resztki komórki jajowej;
  • obecność obcego ciała;
  • podejrzewany rak szyjki macicy i endometrium;
  • wyjaśnienie natury wad rozwojowych;
  • wyjaśnienie lokalizacji wkładki wewnątrzmacicznej;
  • zaburzenia miesiączkowania u kobiet w wieku rozrodczym;
  • metroragia przed i po menopauzie;
  • niepłodność;
  • poronienie;
  • kontrola badania macicy po operacjach na macicy;
  • monitorowanie skuteczności terapii hormonalnej.

„Nieprawidłowe krwawienie z macicy”, K. V. Puchkov, V. V. Ivanov, I. A. Lapkina

Chirurgia laparoskopowa w ginekologii ”, K. V. Puchkov, A. K. Politova

Rys.4. Certyfikat Federacji Rosyjskiej na rejestrację programu wyboru właściwego algorytmu do wykrywania i leczenia pacjentów z polipami endometrium.

Czas histeroskopii zależy od wskazań do tej procedury. Jeśli podejrzewa się adenomiozę i mięśniak podśluzowy macicy, manipulację tę przeprowadza się w fazie 1 cyklu - w dniach 7,8 i 9, w tym czasie endometrium jest tak cienkie, jak to możliwe, z niewielką liczbą naczyń. Jeśli podejrzewa się procesy rozrostu błony śluzowej macicy, histeroskopię można wykonać w dowolnym dniu cyklu, z naroślami wewnątrzmacicznymi, w przeddzień miesiączki, ponieważ w tym okresie łatwiej jest zniszczyć zrosty. W przypadku niepłodności o niejasnej genezie - w 6-7 dniu podstawowego wzrostu temperatury, przy braku temperatury dwufazowej - w 6-8 dniu cyklu miesiączkowego z późniejszym kiretażem diagnostycznym. W celu oceny czynnościowej endometrium, histeroskopia jest przeprowadzana w fazie lutealnej. W nagłych wypadkach i podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych dzień cyklu miesiączkowego nie ma znaczenia.

W warunkach aseptycznych macica jest badana, kanał szyjki jest rozszerzany za pomocą przedłużaczy Gegara do nr 7.5, a następnie wprowadzana jest optyka. Badanie macicy odbywa się w płynnym ośrodku (jedna procedura zużywa od 500 do 1500 ml soli fizjologicznej lub 5% glukozy). Podczas kontroli zwraca się uwagę na wielkość i kształt macicy, odciążenie jej ścian, stan endometrium (kolor, grubość, fałdowanie, wzór naczyniowy), dostępność i stan jamy ustnej. Kolejne badanie obszaru dolnego, kątów macicy, ścian bocznych, odcinka cieśniowego i kanału szyjki macicy w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Kleszcze, włożone przez kanał histeroskopu, wykonują biopsję z podejrzanych obszarów endometrium.

Należy podkreślić, że choroby endometrium są często łączone z innymi chorobami żeńskiej sfery genitalnej: adenomyosis, mięśniak, torbiel jajnika, zrosty itp. W takich sytuacjach wykonuję jednoczesną korektę całego obszaru narządów płciowych w jednej operacji (laparoskopia i histeroresektoskopia).

Z powodzeniem ukończyłem ponad 4000 małoinwazyjnych zabiegów chorób wewnątrzmacicznych. Monografia „Chirurgia laparoskopowa w ginekologii” zawiera uogólnione wyniki wykonanej pracy. Ponadto ponad 20 publikacji naukowych, które są recenzowane zarówno w Federacji Rosyjskiej, jak i za granicą, zawierają również informacje o przeprowadzonych operacjach (Rysunek 4).

Moje seminaria na temat laparoskopii i histeroskopii w chorobach wewnątrzmacicznych i innych chorobach żeńskich narządów płciowych odwiedzili specjaliści z głównych ośrodków badawczych, lekarze ze szpitali regionalnych i regionalnych, a także kliniki o znaczeniu krajowym. W moich zajęciach uczestniczą także kadeci podyplomowi.

Zatem histeroresektoskopia jest operacją wymagającą pewnego doświadczenia klinicznego i specjalnych środków ostrożności. W porównaniu z tradycyjnym leczeniem chirurgicznym, histeroresektoskopia ma szereg niewątpliwych zalet, wśród których konieczne jest przydzielenie mniejszej inwazyjności, wyższej wydajności (w szczególności dzięki znacznemu zmniejszeniu liczby dni w szpitalu pooperacyjnym), zmniejszenie czasu trwania interwencji. To sprawia, że ​​jego zastosowanie w ginekologii obiecuje, pozwala uniknąć radykalnych operacji, a zatem uratować narząd rozrodczy - macicę, która dzisiaj jest ważnym problemem psychologicznym i medycznym.

ODPOWIEDZI NA CZĘSTO SPOTKANE PYTANIA PACJENTA DOTYCZĄCE OPERACJI HISTEROKOPOWYCH W CHOROBACH ŚRODKOWYCH

- Jakie są główne objawy zrostów w macicy lub chorób wewnątrzmacicznych?

W początkowej fazie choroby wszelkie objawy mogą być nieobecne. Jednak dalsze możliwe, przede wszystkim, zaburzenia miesiączkowania, przejawiające się brakiem miesiączki. Chociaż możliwe jest również pojawienie się ciężkiego i przedłużającego się krwawienia miesiączkowego, często krwawe wydzieliny pojawiają się w okresie międzymiesiączkowym. Pacjent może odczuwać ból w podbrzuszu. Ponadto kobiety z tą patologią cierpią na bezpłodność i nie są w stanie znieść dziecka.

- Czy patologie wewnątrzmaciczne prowadzą do niemożności zajścia w ciążę lub poronienia?

W pewnym okresie cyklu miesiączkowego u zdrowej kobiety błonę śluzową przygotowuje się do wszczepienia zarodka do macicy. Do jego dalszego rozwoju wymagana jest pewna ilość jamy macicy. Jednak w przypadku wystąpienia choroby zmiany w macicy, w których możliwe jest zarówno poronienie, jak i niepłodność.

- Jakie rozmiary węzłów podśluzówkowych są usuwane podczas histeroresektoskopii?

Podczas operacji histeroresektoskopowej możliwe jest usunięcie podśluzówkowych węzłów, których rozmiar nie przekracza 4-5 cm średnicy.

- Czy możliwe jest wykonanie pojedynczej operacji z połączeniem zrostów w jamie macicy z mięśniakami?

Oczywiście u takich pacjentów zaleca się jednoczesną laparoskopię z miomektomią i histeroresektoskopią z rozwarstwieniem zrostów. Dzięki moim minimalnie inwazyjnym technikom mogę jednocześnie wykonywać dwie, a nawet trzy operacje, w trakcie pojedynczego znieczulenia. Podczas prowadzenia jednoczesnych operacji pracuje zespół kilku specjalistów. Więcej informacji na temat takich interwencji można znaleźć w specjalnej sekcji na stronach tej witryny. Dzięki tym technikom możliwe jest zmniejszenie obciążenia ciała kobiety. W porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia chirurgicznego, gdy przerwa między interwencjami wynosi 5-6 tygodni, czas hospitalizacji i okres rehabilitacji dla jednoczesnych operacji jest znacznie krótszy.

- Czy można uratować macicę kombinacją mięśniaków i choroby śluzówki macicy?

Wcześniej jedynym rozwiązaniem dla takich pacjentów było usunięcie macicy. Obecnie jedynie rak endometrium jest przeciwwskazaniem do operacji oszczędzających narządy. Dlatego, aby wykluczyć złośliwy guz endometrium, wykonuje się diagnostyczny kiretaż lub biopsję aspiracyjną przed wycięciem mięśniaków. Należy jednak zauważyć, że nowotwory złośliwe endometrium u pacjentów z mięśniakami macicy przygotowującymi się do operacji występują tylko w 0,15% przypadków. Ponadto żadna kobieta w wieku rozrodczym (poniżej 41 lat) nie miała złośliwego guza endometrium. Świadczą o tym statystyki, których dane są dostarczane przez Państwowy Instytut Badawczy Położnictwa i Ginekologii. Podobnie jak w przypadku procesów rozrostowych (polipów, torbielowatości gruczołowej, rozrostu gruczołowego), patologii tych nie uważa się za przeciwwskazanie do operacji. Dzisiaj, tylko u pacjentów z nawracającym, niereagującym, nietypowym przerostem endometrium istnieje ryzyko gruczolakoraka macicy; w tej sytuacji miomektomia nie jest zalecana. Lecz łyżeczkowanie śluzówki macicy, a następnie terapia hormonalna u takich pacjentów, z reguły daje doskonałe wyniki. Dlatego w tej kategorii pacjentów moomektomia może być również wykonywana, szczególnie w przypadkach, w których planowana jest operacja niepłodności z wykorzystaniem technologii rozrodu wspomaganego IVF.

- Jakie są przygotowania do operacji?

Przygotowanie do zabiegu jest jednym z ważnych momentów. Polecam odwiedzić sekcję - przygotowanie przedoperacyjne. Również na stronach tej strony znajdują się informacje o stosowanych metodach znieczulenia podczas leczenia chirurgicznego patologii wewnątrzmacicznej. Wstępna konsultacja może odbyć się w Swiss University Hospital w Moskwie. Główne ośrodki kliniczne znajdują się w Moskwie i Szwajcarii.

- Jak wygląda okres pooperacyjny?

Brak urazu przedniej ściany otrzewnej, minimalne uszkodzenie ścian macicy i niewielka utrata krwi to główne zalety histeroresektoskopii. Dlatego z reguły takie operacje są dość łatwo tolerowane przez pacjentów. Zwykle kobieta opuszcza klinikę drugiego dnia po operacji.

W okresie pooperacyjnym zaleca się leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne. Przeprowadza się pomiar temperatury ciała, konieczna jest również kontrola ilości wyładowań. Zgodnie z każdą specjalną dietą nie jest konieczne. Po wypisie z kliniki pacjent otrzymuje szczegółowe zalecenia dotyczące przyjmowania leków i monitorowania jej stanu. Relacje seksualne należy wykluczyć w ciągu miesiąca po zabiegu.

W ciągu 2-4 tygodni po wypisie możliwy jest nieznaczny wypływ krwi lub krwawej natury. Po jednym cyklu miesiączkowym po zabiegu zalecana jest USG.

Po 4 tygodniach kobieta może wznowić wizytę w basenie, powrót do zwykłej aktywności fizycznej zaleca się 1,5-2 miesiące po zabiegu chirurgicznym. Lepiej zaplanować początek ciąży nie wcześniej niż sześć miesięcy po operacji.

BIBLIOGRAFIA WŁASNYCH DZIAŁAŃ NAUKOWYCH PROFESORA KONSTANTINA PUCHKOVA NA TEMAT „HISTERKOPIJNEJ I HYSTRORESCEPOWEJ INTERWENCJI OPERACYJNEJ”

1. Puchkov K.V., Politova A.K. Histeroskopia diagnostyczna i chirurgiczna: metoda. zalecenia. - Riazań: Ryazan State Medical University, 2000. - 46s.

2. Puchkov K.V., Chikin V.G., Politova A.K., Lapkina I.A., Ivanov V.V. Miejsce ablacji endometrium w leczeniu krwawień z macicy u kobiet w okresie okołomenopauzalnym // Nowe technologie w ginekologii / wyd. V.I. Kulakova, L.V. Adamyan - PANTORI. - M.- 2003. - P.132-133.

3. Puchkov K.V., Chikin V.G., Ivanov V.V., Lapkina I.A. Nowoczesne metody leczenia krwawień z macicy // Aktualne problemy zdrowia publicznego w centrum Rosji / red. Mf Sautkina, O.E. Konovalova, Ryazan, 2003. - P. 82-84. - (Zbiór prac naukowych. / Ryazan. Państwowy Uniwersytet Medyczny nazwany imieniem IP Pavlov; Tom III).

4. Puchkov K.V., Chikin V.G., Lapkina I.A., Ivanov V.V. Zróżnicowany wybór metody leczenia operacyjnego u pacjentów z nieprawidłowym krwawieniem z macicy w okresie okołomenopauzalnym X Miód rosyjski-japoński. sympozjum., Jakuck, 22-25 sierpnia 2003: mes. raport - Jakuck, 2003. - str. 628.

5. Puchkov K.V., Lapkina I.A., Chikin V.G., Ivanov V.V., Politova A.K. Algorytm terapeutycznych i diagnostycznych taktyk u kobiet w okresie okołomenopauzalnym z nieprawidłowym krwawieniem z macicy // Social Hygienic Monitoring zdrowia publicznego: postępowanie 8. Rep. conf. od stażysty. uczestnictwo, dedykowane. 60-lecie Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Ryazan. Acad. I.P. Pavlova i All-Russia. dni ochrony przed zagrożeniem ekologicznym CH.1 / ed. V.G. Makarova, V.A. Kiryushina - Ryazan, 2004.- P.169-173.

6. Puchkov K.V., Lapkina I.A., Politova A.K., Ivanov V.V. Minimalnie inwazyjne metody chirurgiczne do leczenia pacjentów z nieprawidłowym krwawieniem z macicy w okresie okołomenopauzalnym // Endoscopy in Surgery.- M., 2004.- str. 52-53.

7. Puchkov K.V., Lapkina I.A., Politova A.K., Ivanov V.V., Martynova G.V. Nieprawidłowe krwawienie z macicy: metoda. zalecenia.- Ryazan: Ryazan State Medical University, 2004.- 64 p.

8. St. o oficjalnym. rejestracja programów komputerowych 2004610867 Federacji Rosyjskiej. Nieprawidłowe krwawienie z macicy. Trasa terapeutyczna i diagnostyczna (AMK) / K.V. Puchkov, I.A. Lapkina, V.V. Ivanov, I.V. Shilina; racja K.V. Puchkov i wsp. –І 2004610286; zadeklarować 13 lutego 2004 r.; publ. 04/08/04

9. Puchkov K.V., Politova A.K. Chirurgia laparoskopowa w ginekologii: monografia - M.: MEDPRAKTIKA, 2005.- 212 p.

10. Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova OP, Lavrova L.V. Histeroresektoskopowa ablacja endometrium w leczeniu pacjentów z nawracającymi procesami hiperplastycznymi endometrium // Rzeczywiste problemy współczesnej chirurgii. Regionalne (SFD) naukowe. Praktyczne. conf. lekarze chirurgiczni, Nalczyk, 26-27 maja 2006 r. - Nalczyk, 2006.- str. 235-236.

11. Politova A.K., Puchkov K.V., Kozlachkova OP, Lavrova L.V., Kopeikina E.A. Patogenetyczne minimalnie inwazyjne leczenie chirurgiczne pacjentów z procesami rozrostowymi endometrium // Nowoczesne technologie w diagnostyce i leczeniu chorób ginekologicznych / wyd. V.I. Kulakova, L.V. Adamyan - PANTORI. - M.- 2006. - S.187-188.

12. Puchkov K.V., Ivanov V.V., Politova A.K. Rola histeroresektoskopowej ablacji endometrium w leczeniu pacjentów z nawracającymi procesami przerostowymi endometrium // Zhurn. położnictwo i choroby kobiet. - 2006.-T. 55 (wydanie specjalne) - str. 107-108.

13. Puchkov K.V., Chikin V.G., Lapkina I.A., Ivanov V.V. Algorytm taktyk terapeutycznych i diagnostycznych u kobiet w okresie okołomenopauzalnym z nieprawidłowym krwawieniem z macicy // Trendy, strategie i rozwój opieki medycznej w szpitalu multidyscyplinarnym: zbiór artykułów. naukowy tr. - Ryazan, 2007. - str. 338-343.

14. Puchkov K.V., Ivanov V.V., I.A. Lapkina. Nieprawidłowe krwawienie z macicy: monografia.- M.- Tver: Triada Publishing House LLC, 2007.- 200 p.

15. Puchkov K.V., Ivanov V.V., Chernousova N.M., Andreeva Yu.E. Zastosowanie histeroresektoskopowej ablacji endometrium w leczeniu pacjentów z nawracającymi procesami hiperplastycznymi endometrium // 20 lat szpitala klinicznego nr 1: Coll. naukowo-praktyczny działa / SUE „Centrum medyczne”. Zarządzanie sprawami burmistrza i rządu Moskwy - M.: Wydawnictwo MEDPRAKTIKA-M, 2008.- str. 43-44.

16. Puchkov K.V., Ivanov V.V. Wpływ systemowego podejścia metodologicznego na dynamikę markerów zespołu metabolicznego w długim okresie po chirurgicznej korekcji chorób chirurgicznych // Moskiewski dziennik chirurgiczny.– 2009.- №1. - C.12-19.

17. Puchkov K.V., Andreeva Yu.E., Dobychina A.V. Doświadczenie w chirurgicznym leczeniu gruczolakowatości guzkowej // Almanac Instytutu Chirurgii. A.V. Vishnevsky. T.7, nr 1 - 2012. „Materiały XV Kongresu Towarzystwa Endoskopowych Chirurgów Rosji”. - Moskwa, 2012 r. - str. 429.